卫生应急 路还很远
突发事件的卫生应急救援科学性很强，仅凭热情远远不够。如何跳出“激情救援”，实现应急救治专业化、灾害防疫机制化，应是在汶川大地震经历了那么多突然应对与“自选动作”后，决策者所思和制度建设所议。
大地震发生时，赵华在办公室正端起一杯茶。晃了一下，他没在意。可是，紧接着大楼开始剧烈地横摇竖耸，眼看要倒。他大喊一声：“所有人都到厕所去……”
作为汶川特大地震的亲历者，北川县卫生局副局长赵华永远忘不了那惊心动魄的一刻。剧烈的震波可以把人弹起来。卫生局12个人，活下来的只有8个。
“才几分钟，北川就毁了。”赵华说这话的背景是：
北川县医院塌了，在编146人，死亡108人；
北川县中医院刚建好也塌了，36人，只有8人活着；
县疾控中心塌了，刚上任的疾控中心主任吴珊珊不在了；
县妇保院塌了；
20多个乡镇卫生院全塌了。
“我第一次感到恐惧和无助！”赵华说。
“我们连夜准备手术包”
四川汶川地震的消息迅速传遍中国，国家医疗应急救援体系在2200公里外的北京迅速启动。5月12日18时左右，北京协和医院胸外科副教授曹智理和另外两名胸外科医生接到电话，要求收拾行李，准备奔赴灾区。9小时后，曹智理加入卫生部组织的首批国家抗震救灾卫生应急救援队（下简称国家医疗队），他们由来自北京、天津多家医院的100名医护人员组成。
“灾情让人心里感觉沉甸甸的。”曹智理说，“医院启动了应急预案，我们都是连夜准备手术包等救援医疗物资。”
前所未有的大灾难考验着整个国家的卫生应急救援体系。
“面对严重的地震灾害，卫生部门肩负的任务，一是全力抢救伤员，减少人员伤亡；二是做好灾区防疫工作，严防传染病流行。”卫生部新闻发言人毛群安在地震发生后第二天上午举行的新闻发布会上说，“为完成这两大任务，卫生部立即启动一级卫生应急响应机制，成立抗震救灾工作领导机构， 时间就是生命，必须把抢救灾区受伤人员作为压倒一切的任务。”
据不完全统计，截至5月15日14时，在地震发生后72小时黄金救援时间内，卫生部共调集北京、天津、河北、内蒙古、辽宁、吉林、上海、江苏、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、重庆、贵州和云南18个省（区、市）的近2000名应急医疗卫生救援人员，组成190多个医疗组赶赴灾区；各省、市、区自发组织的1200多名医务人员也到达灾区；解放军、武警、公安系统派出的医疗队共有近5000名医务人员；再加上四川省从省内调集的5000多名医务人员、防疫人员和卫生监督人员，在地震后不到3天时间里，已有万余名卫生救援人员战斗在救灾一线。
“危急状态下，我国卫生应急救援体系发挥出巨大的作用，经受住了严峻的考验。”重庆市卫生局应急办常务副主任杨荣刚评价。
“我会给卫生应急打高分”
5月12日16时，重庆市卫生局局长屈谦正在北京开会。在获悉四川地震受灾后，他马上给杨荣刚发短信：“尽快组织赴川支援队伍，快！”
18时左右，通讯时断时续，重庆市卫生局应急办终于与四川省卫生厅取得联系。与此同时，卫生应急医疗救援队已经集结。当天23时，来自重庆市卫生局机关、重庆医科大学附属第一医院、重庆市第二人民医院、重庆市第三人民医院、重庆市疾控中心、重庆市血液中心以及第三军医大学附属医院的101名应急队员，驾15台车，携带大量药品、血浆、设备星夜兼程火速入川。13名防疫专家携带3吨消杀药品和喷雾器、300袋血浆和600袋全血同赴灾区。
这是全国第一支支援四川灾区的省外医疗救援队。作为第一批到达震中映秀镇的白衣战士，他们让灾区的伤员看到了生的希望。仅在5月13日的半天时间里，这支队伍就全力抢救伤病员1000多名，开展手术40余台，抢救危重病人20余名。
“我会给卫生应急体系在这次地震灾害中的表现打高分，至少80分以上。”杨荣刚说，快速反应是降低灾害危害程度的首要条件。在他看来，汶川大地震对卫生应急体系的考验是全方位的。而这个体系之所以能经得起考验，跟几年来国家对突发事件应急工作的重视有直接关系。“非典后，我国卫生应急体系围绕‘一案三制’进行，即应急预案体系，应急法制、体制、机制建设。由于思路明确，层层都有组织保证，卫生应急能力得以大幅提升。”
我国曾经较好地应对了1976年唐山大地震、1988年上海甲肝暴发、1998年长江流域水灾等多起特大自然灾害和重大传染病疫情。但是，2003年的非典疫情暴露出我国面对突发公共卫生事件时，应急能力已经不适应社会经济发展的需要。为此，在国家的高度重视下，2004年3月卫生部成立了卫生应急办公室，各级卫生行政部门结合实际情况，设立或指定突发事件处置的日常管理机构，初步形成了全国卫生应急组织指挥体系。《国家突发公共卫生事件应急预案》和《国家突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案》相继出台，明确了各级政府、各有关部门在应急中的职责。同时，各级卫生行政部门加强监测和预警，完善监测信息网络，建立预警制度；建立卫生应急物资储备和调用机制；开展培训、演练，使卫生应急能力迅速得到提升。
“应急培训学到的不少技术在这次抗震救灾中派上了用场。”江苏省盐城市疾控中心副主任沈进进说。他随江苏省卫生防疫队进驻重灾区什邡市工作了32天。针对灾区水源污染严重的情况，他们“发明”了一种水源消毒方法：用大可乐瓶装上消毒剂，扎几个眼，放进水里达到持续消毒的目的。“这种方法来源于我们培训演练时用的水葫芦。灾区找不到（水葫芦），用可乐瓶代替也不错。”
国家响应从Ⅱ到Ⅰ的背后
“卫生应急能力的提高，离不开国家突发事件应急管理的整体进步。”清华大学公共管理学院副教授彭宗超说。作为整个国家应急管理的重要组成部分，卫生应急管理的进步和完善是国家应对突发事件能力不断提高的保证。
何谓突发公共事件？中国科学院科技政策与管理科学研究所陈安博士认为，有两种概念上的定义。从广义上来说，可以是在组织或者个人原定计划之外，或者是在其认识范围之外突然发生的，对其利益具有损伤性或者潜在危害性的事件。从狭义上来说，突发事件是在一定区域内，突然发生的、规模比较大、对社会产生广泛负面影响的、对生命和财产构成严重威胁的事件或者灾难。对此，不同国家说法略有不同，有的叫紧急状态、紧急事件，有的叫危机事件，但含义区别不大。
根据我国的法律法规和预案，突发事件分成4类：第一类，自然灾害，如汶川地震；第二类是事故灾难，如交通事故；第三类是公共卫生事件，如2003年的非典；最后一类是社会安全事件，主要是一些暴力行为等。不同类型的事件之间可能存在交叉。自然灾害和公共卫生事件可能同时发生或相继发生。比如汶川地震之后，还需要大量防疫人员，目的是防止出现大规模疫情，诱发公共卫生事件。
“2003年的非典是个坎儿，应急管理体制、应急工作运行机制、应急法制体系和应急预案建设自此不断推进。”专家介绍，我国初步建成的突发公共事件应急预案框架体系，包括国家突发公共事件总体应急预案、25件专项预案、80件部门预案，合计106件。这些应急预案基本涵盖了我国经常发生的突发公共事件的主要方面。
在体制建设上，国务院是全国突发公共事件应急管理工作的最高行政领导机构。国务院各部委内设负责应急管理的机构，强化了各级政府对各类突发公共事件分类管理、分级负责、条块结合、属地管理为主的应急管理体系。在应急机制和法制建设上，初步形成了政府主导、部门协调、军地结合、全社会共同参与的应急管理工作格局。
“很多人注意到，汶川大地震发生后的第二天，地震的相关信息由国务院新闻办统一发布。而此前，即地震发生的当天，信息还是由不同部委或地方发布。”一位专家说，信息的统一发布，意味着国家应急响应级别的提升，由最初的Ⅱ级升格到Ⅰ级，应对措施也相应变化。
据悉，按照国务院有关应急预案的规定，根据突发性自然灾害的危害程度等因素，国家设定4个响应等级，最高响应等级为Ⅰ级。对于“特别重大自然灾害”的Ⅰ级响应，国家减灾委接到灾情报告后第一时间要向国务院提出启动Ⅰ级响应的建议，由国务院决定进入。但是由于地震发生时，国家减灾委主任、副总理回良玉正在乌拉圭访问，因此按照程序，国家减灾委副主任、民政部部长李学举迅速做出了率先启动国家Ⅱ级救灾应急响应的决定。5月12日晚10点15分，国家减灾委宣布，按照回良玉副总理的批示，紧急启动国家Ⅰ级救灾应急响应。同时回良玉宣布提前结束访问回国。
按照相关规定，Ⅱ级救灾应急响应主要由民政部门组织实施相关救灾工作。只有在启动Ⅰ级救灾应急响应之后，减灾部门才能会商财政部下拨中央救灾应急资金，并协调铁路、交通、民航等部门紧急调运救灾物资。专家表示：“在地震灾害面前，国家应急管理体系几年来的建设发挥了作用，突发事件逐渐由传统的‘号召式救援’向依法、科学应对转变。”
“开始几天有点儿乱”
面对县城内遍地伤者的呻吟声、废墟中传出的求救声，北川县卫生局副局长赵华的第一反应是：赶紧成立应急队！
赵华跑到卫生局门口，扯开嗓子喊：“所有卫生人员向我报到！”可一共就7个人，其中有卫生监督所的，有红会的，还有搞计生的。赵华急得想哭：“还有人吗？还有人吗？”有人说“没人了”。
余震还在一轮一轮折磨着他们，一阵一阵的失重感袭来，应急队7个人手挽手死死拉住彼此。
电话线断了，手机不通了，电停了，路毁了。派一个人去绵阳报信后，赵华带领剩余的人把保健院的一个门诊部砸开，找了点药出来。但是保健院的药主要是妇科用药，没办法控制感染，也没办法消毒。设备全毁了，听诊器全县刨出3个，体温计一个也没找到。到处都是骨折伤员，一会儿卫生局门口就有了260名重伤员，放眼过去，遍地都是奄奄一息的伤员。可赵华组织起来的“医疗队”，没有外科医生，没有内科医生，没有药品，没有急救车，什么都没有。
13日凌晨，绵阳市的医疗队总算到了。但谁也没想到，药没带够，医生只能给伤员简单包扎。
赵华说，自己处理过突发事件，但从来没想过，路断了，通讯断了，医务人员没了该怎么办。“灾难发生时，第一，要迅速把路打通，把通讯恢复，医务人员才能救人；第二，医务人员要整建制来，而不是仅仅派几辆救护车，外科医生、内科医生、救护车、药品要备齐。” 赵华说，那个时候，他们最盼望的是能带来救援人员和急救药品的直升机。
这种焦急无助是赵华和灾区群众在震后一段时间里共同的感受。
“来之前没有确切说明到底该如何做，只知道前方条件很艰苦。”国家医疗队成员、天津市第一医院的张医生表示。按照卫生部要求，他们出发前，必须自行筹备好足够的药品和器械，同时还要带必需的生活用品、雨衣、雨靴、手电筒、铁锹、帐篷等。
“应该是去建一所野战医院。”国家医疗队成员、北京大学第三医院一位医生说。他的理由是，从50名北京医疗队的组成人员看，基本上能单独成立一个治疗外伤、有手术能力的医院。“有的医院自带了小型发电机”。
按上级要求，第一支国家医疗队要以最快速度赶赴抗震救灾最前线。计划是，上午乘飞机从北京出发，下午到四川，然后医疗队分组，当天到达重灾区指定地点。
当时没有人知道，也没有人告知医疗救援队员们将以什么方式应对可能遇到的困难。接下来发生的事情充分证明应急应对绝非一如计划那样顺畅����这支医疗队从集结完毕到到达最后的指定地点，仅在路途上就花费一天时间，其中一多半时间是在等待。首先，飞机起飞比原计划推迟了4个小时；抵达成都后，有6个小时医疗队是在等待从北京运送来的医疗器械和药品，等全部物资装完车，已是5月14日凌晨3时半。
国家医疗队被分成两组。一组在赶赴北川的路上，遇道路阻断，无法进入既定目标，随即转战安县。可到了安县，他们发现中国红十字会已经在此设了救助站，因场地很小，根本没法再安营设点。安县当时停水停电，国家医疗队无法发挥作用。经过多方协商，他们又赶赴绵阳市。到绵阳市区后，在当地9家医院各自建制不打乱的前提下，国家医疗队被分成5队，分配到绵阳的5家医院。
“我们要挨个去帐篷里找该由本专业救治的伤者。”一位胸外科医生说。在被分到绵阳市中医院后，他们要在送到这家医院的500多名灾区伤者里挑出他们擅长治疗的患者。“每个医院和医生的治疗习惯、治疗流程不同，抢救中还需要沟通。”其后，由于感觉医疗资源没有充分利用，国家医疗队又决定派人去北川开展医疗。
“当时很乱。如果开始就明确国家医疗队就在最前线某个地方设立野战医院，可能救治效果会更好一些。”国家医疗队成员、北京大学某附属医院一位医生表示，“现场伤员的捡伤分类标准也不明确，这很影响救治效率。”
事实上，最初几天的忙乱并不仅仅限于国家医疗队。由于通讯中断，大量志愿者涌入，再加上不少凭着报国热情自行前往灾区的医疗人员，在地震发生后的最初几天里，即使是国家和四川省救灾指挥部，也不能掌握灾区到底有多少医疗救援队，分布在什么方位。
很显然，信息不畅、交通中断是最大问题。但是，这种情况本应是重大自然灾害，尤其在经历了年初严重低温雨雪冰冻灾害和近年几个强热带气旋后，必然遇到并必须考虑的问题。可是在这次地震应急救治的开始阶段，指挥系统又在这里“崴了脚”。
在有点乱的情况下，救援队伍凭着“灾情就是命令”和当时能够掌握的零星信息冲向救援目标。重庆市卫生局应急办常务副主任杨荣刚告诉记者，5月15日凌晨4时，重庆16名应急救援医疗队队员在紫坪埔大坝分乘两艘冲锋舟挺进映秀镇，冲锋舟在黎明前的夜色中迷失方向，错泊登陆地点，与医疗队失去联系。“余震不断，情况不明，大家那个急啊！”一天一夜后，走散的人辗转带出“鸡毛信”，告知地点，医疗队才长舒了一口气。
“仅有城市‘120’的水平不行”
“我们5月17日接到上级通知待命，到5月底出发去灾区，人员、物资准备几乎每天都要根据先期到前方的河北卫生应急救援队反馈信息做调整。”河北省衡水市卫生应急救援队队长邢宏利说，“到现场后，大家发现，幸亏前方信息沟通及时，我们调整得快，要不可惨啦！”
即便如此，几天后，现场的艰难程度仍然让自以为准备得很充分的卫生应急救援队队员们感到不适应。刑宏利说，长期的帐篷生活就是一个严峻考验。6月的德阳已经进入暑期和汛期，烈日、大雨，白天帐篷内温度达50摄氏度以上。中午队员们不敢进帐篷，只能找阴凉地方做短暂休息。晚上，湿度高过80％，被子都能攥出水。有雨的日子，流进帐篷的水没过脚面。不少队员头晕、恶心。
晚上，队员们总结当天工作，整理汇报材料。蚊子赶都赶不开，不但数量多，而且咬得狠，来自北方的队员们不一会儿就一身包。 队员们带来的都是单人蚊帐，空间小，睡觉时不时有身体接触蚊帐，马上就成了蚊子的美餐。连专治蚊虫叮咬的皮肤科主任都不能幸免。最后他一脸苦笑：“挠挠吧！”两天后队员们都挠得自己体无完肤了。
“由于工作劳累，睡眠不好，个别队员两周后开始出现行为异常。”回忆当时，邢宏利认为，“面对这么大的自然灾害，不熟悉的生活环境，应急救援光有激情是不够的，物资必须有充分保障，必须考虑得细而又细。”
沈进进告诉记者，那么多来自全国各地的外援卫生应急队伍进入地震灾区，对整个体系的组织协调、信息沟通能力是严峻的考验。拿防疫工作来说，现在回想起来，应急队伍开始的布局并不合理，有的地方队员很少，有的地方则一度淤积，影响了整体防疫工作的推进。最初一段时间，各防疫队的防控方案也不统一，有的消毒没有针对性，往人身上乱喷药，有的对过往车辆统统消毒，明显缺乏科学依据。
另外，跨区域救援对卫生应急队的物资保障、队员个人作战能力要求也很高。由于地震重灾区原有的医疗卫生设备、交通运输、人力资源以及生命给养系统均处于瘫痪状态，外援卫生救援队必须在自给自足的前提下开展救援，必须对当地的住宿、饮食、饮水、卫生、安全等困难充分考虑。他举例说，有的应急队伍自身保障能力不足，在不明情况下盲目挺进，不但起不到救援作用，还可能给当地“添乱”。再比如，四川山区常见蛇、虫，经常让人措手不及，尤其对于来自北方的救援队员，必须常备防蛇、防虫药品。搭建帐篷，寻找营地也很有学问。有的应急队找空地搭建，地下铺点石块，即使倾盆大雨对物资安全也不会有大影响；有的随便找个地方搭帐篷，一下雨，营地泥泞不堪，杂草丛生。
事实上，没有野战经验、在恶劣条件下缺乏生存能力是卫生应急队伍普遍存在的问题。在灾区卫生队伍中，曾流传一个笑话，说广东卫生应急救援队最“吃得开”，因为广东人什么都敢吃，什么都能吃，战斗力最强。这客观地反映了野外生存能力对卫生应急救援的重要性。
“我们的一些应急队伍，只具备城市‘120’的水平，一旦脱离原有工作条件和生存环境，作战能力就会大幅度下降。这提示我们卫生应急队伍全天候作战能力急需提高。”一位卫生行政官员如是说。
“避免好了伤疤忘了疼”
我国是突发事件发生种类多、频率高、损失重的国家之一。
有数据显示，2005年，全年发生各类突发公共事件计540万起，造成大约20万人死亡，直接经济损失超过3000亿元。其中，较大自然灾害437起，致2500多人死亡，紧急转移安置1500多万人，直接经济损失2000多亿元；安全事故71万多起，死亡12万人；突发公共卫生事件报告1631起，主要是传染病疫情和食物中毒；主要动物疫情2491起……进入2008年，各种突发事件层出不穷，年初的南方雪灾，4月的手足口疫情，5月的汶川特大地震，错综复杂的灾害风险，对政府突发公共事件应急管理的要求越来越高。
“在突发事件尤其是地震这样的自然灾害面前没有胜利者。风险估计详细一些，准备充分一些，损失就会降低一些。”清华大学公共管理学院副教授彭宗超说。
专家建议，从国家层面，现有的应急管理体系还需进一步整合。以卫生队伍的调动为例，5月下旬，民政部门出台“省对县”对口支援方案，如果国家层面有协调机制，就会省去后来医疗卫生队伍大面积换防的麻烦。管理体系的协调一致需要法制和体制做保障。现有的应急管理是分散的，由各部门分散应对，没有统一的机构专门管理。比如，洪水、防洪抗旱，在水利部；防震减灾，在地震局；公共卫生紧急应对，在卫生部。由于分头设置，资源、信息各自掌握，情况一严重，就得总理出面才行。中国可以借鉴美国“9 11”后建立国土安全部的做法，把松散的管理体制集中起来，或考虑设立应急部，或成立集中统一管理突发事件应对工作的具有大部委性质的“应急管理委员会”，以克服目前在突发事件应对组织中暴露出的分散化、重叠化以及权威不足等弊端。
重庆市卫生局局长屈谦认为，建立国家级灾害卫生应急救援战略体系很有必要。这个体系由卫生应急指挥体系、卫生应急物资储备库、卫生应急战略储备医院和能够跨区执行医疗救援任务的卫生应急队伍组成，任务是在重大自然灾害和安全事故中实施卫生战略保障。
他认为，此次抗震救灾医疗救援暴露出重庆市急救设备不足，特别是野外医疗救援装备较差、药品药械储备不够、医疗机构床位有限等问题。为此，该市向卫生部建议，在重庆试点，依托两家地方三级综合医院建立卫生应急战备医院。
“应加强突发事件后的评估工作，总结经验教训，及时纠错。”沈进进建议，突发事件卫生应急能力建设是一个长期、系统的过程。应急反应结束后，根据事件性质和工作需要，参与事件应对的医疗卫生机构和政府有关部门，应及时组织有关人员对应对工作进行评估，包括事件发生经过、现场调查处理、病人救治、所采取措施的效果、应急处理过程中存在的问题、取得的经验及改进建议等，才能避免“好了伤疤忘了疼”，避免在同一个问题上跌两次跟头。
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